Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc publiczną związaną
z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 oraz jej skutków	
	A. Informacje dotyczące podmiotu,
któremu ma być udzielona pomoc
publiczna1)	A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej
lub osobowej wnioskującego o pomoc publiczną
w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce2)		
	1. Identyfikator podatkowy NIP podmiotu			1a. Identyfikator podatkowy NIP wspólnika3)		
																										
	2. Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu				2a. Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika		
						
	3. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
podmiotu			3a. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
wspólnika	

	4. Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce		
	zamieszkania albo siedzibę4)		
										
	5. Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD) (Dz. U. poz. 1885, z późn. zm.)5)		
							
	6. Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.
uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.
UE L 187 z 26.06.2014, str. 1, z późn. zm.)		
		mikroprzedsiębiorca		mały przedsiębiorca		średni przedsiębiorca		inny przedsiębiorca		
			
	7. Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc, jest powiązany z innymi przedsiębiorcami		tak		nie	
	zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014?		
	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy podać identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych
z podmiotem przedsiębiorców:		

	8. Data utworzenia podmiotu		
			-			-							
	
Strona 1 z 3	

	B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona
pomoc publiczna		
	1. Czy na dzień 31 grudnia 2019 r.:		
	a) w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki		tak		nie		
	komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższała 50% wysokości kapitału			
	zarejestrowanego6)?		nie dotyczy		
			
	b) w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej,		tak		nie		
	wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki?			
			nie dotyczy		
			
	c) podmiot spełniał kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?		tak		nie		
			
	d) w przypadku podmiotu innego niż mikroprzedsiębiorca, mały lub średni przedsiębiorca, w ciągu		tak		nie		
	ostatnich dwóch lat stosunek długów do kapitału własnego był większy niż 7,5 a stosunek zysku			
	operacyjnego powiększonego o amortyzację do odsetek był niższy niż 1?		nie dotyczy		
			
	2. Czy na dzień ubiegania się o pomoc jest spełniona jedna z przesłanek, o których mowa w pkt 1?		tak		nie		
			
	Jeżeli tak, należy wskazać, która z przesłanek, o których mowa w pkt 1, jest spełniona:		
			
	1a)			1b)			1c)			1d)				
			
	3. W przypadku mikroprzedsiębiorcy lub małego przedsiębiorcy, czy na dzień ubiegania się		tak		nie		
	o pomoc podmiot jest objęty postępowaniem upadłościowym?			
			nie dotyczy		
			
	C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot,
któremu ma być udzielona pomoc publiczna		
	1. Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc, prowadzi działalność:		
	a) w sektorze rybołówstwa i akwakultury?		tak		nie		
			
	b) w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do		tak		nie		
	Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?		
			
	c) w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych		tak		nie		
	w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?		
			
	2. Czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na działalność wskazaną w pkt 1 lit. a–c?		tak		nie		
			
	3. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 lit. a lub b, czy jest zapewniona		tak		nie		
	rozdzielność rachunkowa7) uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach		
	działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy (w jaki sposób)?		nie dotyczy		

			
	4. W przypadku gdy pomoc ma być udzielona na realizację określonego przedsięwzięcia, należy podać jego opis,
lokalizację, planowaną datę jego rozpoczęcia i zakończenia oraz wykaz kosztów kwalifikowanych w wartości nominalnej
i zdyskontowanej:		
			
		nie dotyczy		

	
Strona 2 z 3	

	D. Informacje dotyczące już otrzymanej pomocy publicznej związanej z zapobieganiem,
przeciwdziałaniem i zwalczaniem epidemii COVID-19 oraz jej skutków lub na to samo
przedsięwzięcie		
			
	1. Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc, otrzymał już inną pomoc publiczną związaną		tak		nie		
	z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem epidemii COVID-19 oraz jej skutków?		
	2. Jeżeli tak, należy wskazać:			
			
	a) wartość pomocy w złotych oraz datę jej otrzymania			
			
	b) rodzaj i formę otrzymanej pomocy (przykładowo dotacja,
pożyczka, gwarancja, dopłata do oprocentowania kredytu, zaliczka
zwrotna, ulga podatkowa)			
			
	c) nazwę oraz adres podmiotu udzielającego pomocy			
			
	d) podstawę prawną8)			
			
	3. W przypadku gdy wnioskowana pomoc zostanie przeznaczona na przedsięwzięcie, na które podmiot otrzymał już
jakąkolwiek inną pomoc publiczną, należy podać opis tego przedsięwzięcia, wykaz kosztów, na które została udzielona
pomoc, podstawę prawną, datę udzielenia pomocy, jej wartość w złotych oraz nazwę i adres podmiotu udzielającego		

	4. W przypadku mikroprzedsiębiorcy lub małego przedsiębiorcy, czy podmiot otrzymał pomoc na		tak		nie		
	ratowanie, która nie została spłacona, lub pomoc na restrukturyzację i nadal podlega planowi		
	restrukturyzacji?		nie dotyczy		
			
	E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji		
	Imię i nazwisko		Numer telefonu		

	Stanowisko służbowe	
	Data i podpis		

		

			
1)	W przypadku gdy o pomoc wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej
	
niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej
należy podać NIP tej spółki, nazwę, pod jaką spółka funkcjonuje na rynku, oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia
działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki.	
2)	Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo
	
komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika albo
komplementariusza).	
3)	O ile posiada identyfikator podatkowy NIP.	
4)	Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad
		
prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji
rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stronie internetowej
http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php.	
5)	Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej
	
działalności, która generuje największy przychód.	
6)	Warunek jest spełniony, jeżeli po odjęciu wartości skumulowanych strat od sumy kapitałów o charakterze rezerwowym (takich jak kapitał zapasowy, kapitał
rezerwowy oraz kapitał z aktualizacji wyceny) uzyskano wynik ujemny, którego wartość bezwzględna przekracza połowę wartości kapitału zarejestrowanego,
tj. akcyjnego lub zakładowego.	
7)	Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym
przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji,
o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2019 r. poz. 351, z późn. zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz
metod przypisywania kosztów i przychodów.		
8)	Należy podać np. przepis ustawy, tytuł rozporządzenia oraz numer decyzji lub umowy, na podstawie których została udzielona pomoc.	
Strona 3 z 3